|
Imi
|
_____________________________________
|
|
Nazwisko
|
_____________________________________
|
|
PESEL
|
_____________________________________
|
|
NIP
|
_____________________________________
|
|
Dowd osobisty/paszport
|
_____________________________________
|
|
Numer rachunku w OFE
"DOM"
|
_____________________________________
|
1. Owiadczam, e chc korzysta z: _______________
__________________________________________ Miejscowo
i data
Czytelny podpis posiadacza rachunku w OFE "DOM"
a) z telefonicznej usugi DOMOFON Otwartego Funduszu Emerytalnego "DOM" ,
b) internetowej usugi DOMnet Otwartego Funduszu
Emerytalnego "DOM" **
ktre obejmuj m.in:
- informacj na temat biecego stanu rodkw na rachunku w OFE "DOM";
- zestawienie transakcji dokonanych na rachunku czonka;
- skadanie dyspozycji zamwie formularzy udostpnianych przez Fundusz.
2. Owiadczam, e zapoznaem/am si z Regulaminem korzystania z ww. usug.
3. Przyjmuj do wiadomoci, e w celu automatycznego uzyskania informacji zapisanych na moim rachunku
konieczne jest bezbdne wprowadzenie numeru umowy, znajdujcego si rwnie na Zotej Karcie
Czonkowskiej OFE "DOM" udostpnionej
przez Fundusz oraz osobistego numeru PIN, ktrego nadanie
moliwe jest tylko drog telefoniczn pod numerem 0 801 366 366.
4. Przyjmuj do wiadomoci, i w przypadku trzykrotnego bdnego wprowadzenia
numeru PIN usuga
DOMnet zostanie zablokowana.
5. Zobowizuj si do zachowania numeru PIN w tajemnicy i nieujawniania go
osobom trzecim.
6. Przyjmuj do wiadomoci, e zakres informacji oraz dyspozycji skadanych
w ramach ww. usugi moe
ulec zmianie.